別記様式（第４条関係）
誓 約 書

申請者，申請者の役員又は申請者の法定代理人は，下記のいずれにも該当せず，また，将来においても該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり，又はこの誓約に反したことにより，当方が不利益を被ることとなつても，異議は一切申し立てません。
また，貴職において必要と判断した場合に，別紙「役員等名簿」により提出する当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。

記
１　暴力団（大崎地域広域行政事務組合が発注する建設工事等からの暴力団等排除措置要綱（平成24年大崎地域広域行政事務組合告示第16号）第２条第６号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同要綱第２条第７号に規定する暴力団員をいう。）及び暴力団関係者（同要綱第２条第８号に規定する暴力団関係者をいう。）（以下，「暴力団員等」という。）
２　自己若しくは第三者の不正な利益を図り，又は第三者に損害を加える目的をもつて，暴力団又は暴力団員等を利用するなどする者
３　暴力団又は暴力団員等に対して，資金等を供給し，又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持及び運営に協力し，若しくは関与する者
４　暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有する者
５　暴力団又は暴力団員等であることを知りながらこれと取引したり，又は不当に利用するなどする者
６　次に掲げる行為をする者（第三者を利用してする場合を含む。）
（１）暴力的な要求
（２）法的な責任を超えた不当な要求
（３）契約の履行に際しての脅迫的な言動又は暴力
（４）偽計又は威力を用いての組合職員等の業務の妨害
（５）（１）から（４）までに掲げる行為に準ずる行為

備考　この誓約書において，役員とは，業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者をいい，相談役，顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず，当該団体に対し業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含みます。

大崎地域広域行政事務組合
管理者　大崎市長　伊藤　康志　様

　　　年　　　月　　　日

住所又は所在地

氏名又は社名及び代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

別紙
役　　員　　等　　名　　簿
                                                             　　年　　月　　日
役　職	氏　　　名	性別	住　　　　　所	生年月日	

	

	

	

	

	
 （注１）氏名には，ふりがなを付けて下さい。
 （注２）当名簿に記載する役員とは，業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者をいい，相談役，顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず，当該団体に対し業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含みます。