記入例

指定ごみ袋販売契約に係る保証承諾書

申請する日を記入

令和　　〇年　〇〇月　〇〇日

大崎地域広域行政事務組合
　管理者　大崎市長　伊藤　康志　様

大崎市古川桜ノ目字新高谷地388‐1
大崎広域商店
大崎　太郎　　　　

申請者

申請者の住所，名称，氏名を記入
※代表者印を押印又は捺印
代表者印がない場合は個人の印鑑でも可

住　所
名　称
氏　名　　　　　　　　　　

　　申請者　　　　　大崎広域商店　大崎太郎　　が指定ごみ袋販売契約の申請を行うにあたり，万一，指定ごみ袋販売契約に係る債務を履行しない場合は，指定ごみ袋販売代金を限度額３０万円の範囲内で弁済することを保証いたします。

保証期間　　令和　６年　３月　１日から　令和　８年　３月３１日まで

大崎市古川桜ノ目字新高谷地347
0229‐28‐2386
古川　次郎　　　　

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
電話番号
氏名　　　　　　　　　　

必ず電話番号を記入
印鑑証明書に登録されている実印を捺印
※連帯保証人の印鑑証明書を１部添付