様式第３号（第７条関係）

　　　　年　 月 　日

大崎地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　　  様

                          　　　   申請者　 住所
                            　　　          団体名
　　                         　　　         氏名   　　　　　　　　　　　　 印
                              　　　        電話番号

                                          　　　　            　    　　   

助　成　金　（概　算　払）　請　求　書

年　　月　　日付け大崎広域指令第　号で交付決定通知のあった助成金について，　大崎ふるさとづくり基金運用要綱第７条の規定により，下記のとおり助成金　　　　　円を（概算払の方法により）交付されるよう請求します。

記

  １．補助金等交付決定額                  　　　　　　　　　　  円

  ２．既受取額                              　　　          　  円

  ３．今回請求額                            　　　　　　　　　  円

  ４．残　　　額                                    　　    　  円