様式第１号(第７条関係)

下請負人指導責任者届

年　　月　　日　

　大崎地域広域行政事務組合
　管理者　　　　　　　　　様

直接元請負人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　㊞

　下記の者を下請負人に対する指導等を行う責任者と定め，下請工事の管理指導をさせます。
記
工事番号	　	
工事名	　	
氏名	　	
責任者区分	□現場代理人　　□主任(監理)技術者　　□その他	
　※責任者区分がその他の場合は雇用関係の確認チェックを下記の書類等で受けること
雇用関係の確認の手段：	監理技術者資格証の写し，市町村が作成する住民税特別徴収税額通知書の写し，健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書の写し又は所属会社の雇用証明書の写し	

発注者記入欄
責任者区分　発注者確認　□