様式第３号(第７条関係)
一部下請負確認書

年　　月　　日　　
　大崎地域広域行政事務組合
　管理者　　　　　　　　　様
直接元請負人　　　　　　　　　　　　　　
住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　
下請負人指導責任者　　　　　　　　　　㊞

　工事の内容の一部を下請負人によって施工したいので，大崎地域広域行政事務組合建設工事元請・下請適正化要綱第７条第２項の規定に基づき確認書を提出します。	
工事番号，工事名：　　　　　　　　　　　工事
一次下請業者名：　　　　　　　　　　　左の業者の下請金額：　　　　　円　下請割合：　　％	
１　直接元請負人は特定建設業の許可を有している。
　(一次下請金額の合計額が5,000万円(建築一式工事にあっては，8,000万円を超える場合))
　　一次下請金額の合計額：　　　　　　　　　　円　下請割合：　　　％	□Yes　□No
□該当なし	
２　工事執行者があらかじめ下請制限を指定した部分の下請ではない。	□Yes　□No	
３　下請代金額が，請負代金額のおおむね３割未満又は直接元請負人が直接施工できない相応の理由がある(当該工事の入札に参加した他の者の場合)。	□Yes　□No
□該当なし	
４　下請代金額が，請負代金額のおおむね５割未満又は直接元請負人が直接施工できない相応の理由がある(一次下請業者が格付けが同一又は上位の者の場合)。	□Yes　□No
□該当なし	
５　建設業の許可を受けていない者との下請契約ではない。
　(下請負金額が500万円(建築一式工事にあっては下請負金額が1,500万円又は木造住宅で延べ面積が150m2)を超える場合。
　　建設業許可番号：　　　―　　　　　　　　　(例：04―28776)	□Yes　□No
□該当なし	
６　宮城県知事又は他の許可権者から営業停止処分を受け，その期間が満了していない者との下請契約ではない。	□Yes　□No	
７　大崎地域広域行政事務組合から指名停止処分を受けている者との下請契約ではない。	□Yes　□No	
８　下請負人の主任技術者は建設業法に規定する営業所技術者等ではない。
（監理技術者制度運用マニュアル二－二（５）における特例の場合を除く。下請負人の建設業許可申請における営業所技術者等証明書（新規・変更）又は営業所技術者等一覧表で確認，職務を兼ねる場合は「人員の配置を示す計画書」で確認）	□Yes　□No
□特例の場合	
９　雇用保険，健康保険及び厚生年金保険の保険料を適正に納付している。
（様式第５号で確認）
	□Yes　□No
□特例の場合
□適用除外
□該当なし	
１０　下請負人の見積書に法定福利費相当額が内訳明示されている。	□Yes　□No
□該当なし