様式第５号(第７条関係)
下請契約書確認書

年　　月　　日　　
　大崎地域広域行政事務組合
　管理者　　　　　　　　　様
直接元請負人　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
下請負人指導責任者　　　　　　　　　　㊞　　　

　工事の内容の一部を下請によって施工するため，下請業者と契約を締結した(内容に変更が生じた)ので，大崎地域広域行政事務組合建設工事元請・下請関係適正化要綱第７条第２項の規定に基づき確認書及び関係書類を提出します。	
工事番号，工事名：　　　　　　　　　　　　　　　工事
　　次下請負人，下請業者名：　　　　　　　　　　　	
下請発注の適正(一次下請負の当初契約時の場合，１～８はチェック不要)	
　	１　当該工事の入札に参加した他の者の場合，下請代金額が，請負代金額のおおむね３割未満又は直接元請負人が直接施工できない相応の理由がある。	□Yes　□No
□該当なし	
	２　格付けが同一又は上位の他の者の場合，下請代金額が請負代金額のおおむね５割未満又は直接元請負人が直接施工できない相応の理由がある。
　　施工等級：元請負人　　　　　下請負人　　　　　下請割合：　　　％	□Yes　□No
□該当なし	
	３　建設業の許可を受けていない者との下請契約ではない。(下請負金額が500万円(建築一式工事にあっては1,500万円又は木造住宅で延べ面積が150m2)を超える場合)	□Yes　□No
□該当なし	
	４　宮城県知事又は他の許可権者から営業停止処分を受け，その期間が満了していない者との下請契約ではない。	□Yes　□No	
	５　大崎地域広域行政事務組合から指名停止処分を受けている者との下請契約ではない。	□Yes　□No	
	６　下請負人の主任技術者は建設業法に規定する営業所技術者等ではない。
（監理技術者制度運用マニュアル二－二（５）における特例の場合を除く。下請負人の建設業許可申請における営業所技術者等証明書（新規・変更）又は営業所技術者等一覧表で確認，職務を兼ねる場合は「人員の配置を示す計画書」で確認）	□Yes　□No
□特例の場合	
	７　雇用保険，健康保険及び厚生年金保険の保険料を適正に納付している。
（様式第４号で確認）	□Yes　□No
□特例の場合
□適用除外
□該当なし	
	８　下請負人の見積書に法定福利費相当額が内訳明示されている。	□Yes　□No
□該当なし	
下請契約書の記載内容(建設業法第19条第１項及び建設リサイクル法第13条第１項)	
　	(1)　工事名，(2)　工事場所，(3)　工事内容，(4)　請負代金の額，(5)　工事着手の時期及び工事完成の時期	□Yes　□No	
	(6)　請負代金の全部若しくは一部の前金払又は出来形部分に対する支払の定めをするときは，その支払の時期及び方法第　　　条	□Yes　□No	
	(7)　当事者の一方から設計変更又は工事着手の延期若しくは一部の中止の申し出があった場合における工期の変更，請負代金の額の変更又は損害の負担及びそれらの額の算定方法に関する定め　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　条	□Yes　□No	
	(8)　天災その他不可抗力による工期の変更又は損害の負担及びその額の算定方法に関する定め　　　　　　第　　　条	□Yes　□No	
	(9)　価格等(物価統制令(昭和21年勅令第118号)第２条に規定する価格をいう。)の変動若しくは変更に基づく請負代金の額又は工事内容の変更　　　　　　　　　　　　　第　　　条	□Yes　□No	
	(10)　工事の施工により第三者が損害を受けた場合における賠償金の負担に関する定め　　　　　　　　　第　　　条	□Yes　□No	
	(11)　注文者が工事に使用する資材を提供し，又は建設機械その他の機械を貸与するときは，その内容及び方法に関する定め　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　条	□Yes　□No	
	(12)　注文者が工事の全部又は一部の完成を確認するための検査の時期及び方法並びに引渡しの時期　　　第　　　条	□Yes　□No	
	(13)　工事完成後における請負代金の支払の時期及び方法　　　　　　 　　　　第　　　条	□Yes　□No	
	(14)　工事の目的物の瑕疵を担保すべき責任又は当該責任の履行に関して講ずべき保証保険契約の締結その他の措置に関する定めをするときは，その内容	□Yes　□No	
	(15)　各当事者の履行の遅滞その他債務の不履行の場合における遅延利息，違約金その他の損害金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　条	□Yes　□No	
	(16)　契約に関する紛争の解決方法　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　第　　　条	□Yes　□No	
	(17)　解体工事に関する費用，再資源化等に関する費用，分別解体等の方法，再資源化等をする施設の名称及び所在地
　　第　　　条	□Yes　□No
□該当なし	
　※　再下請を含む全ての下請契約について作成し，下請契約に係る書面の写しを添付すること。
　※　内容の変更の場合は本文のカッコを削除し，チェック箇所は変更箇所のみチェックすること。