配置技術者届出書
年　　月　　日　　
大崎地域広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表　　　　　　　　　印　　
　　建設工事を請け負うに当たり，入札公告に示された条件に従い工事現場に配置する技術者を届け出ます。
記
　1　工事番号・工事名
　2　工期
　3　配置技術者
　	氏名	　	
	資格	(資格の名称　　　　　　　　　　番号　　　)
(資格の名称　　　　　　　　　　番号　　　)	
　
　	氏名	　	
	資格	(資格の名称　　　　　　　　　　番号　　　)
(資格の名称　　　　　　　　　　番号　　　)	
　
　	氏名	　	
	資格	(資格の名称　　　　　　　　　　番号　　　)
(資格の名称　　　　　　　　　　番号　　　)	
　(1)　入札公告に示された条件に合致する資格の名称・番号等を記入すること。
　(2)　記入した資格に係る資格者証，免許証等の写しを添付すること。
　(3)　複数の技術者配置を求められている場合は，複数欄に記入すること。