様式第２号（第12条関係）

炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・簡易サウナ設備
一般サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機
火花を生ずる設備・放電加工機	設置（変更）届出書	

年　　月　　日　

　大崎地域広域行政事務組合
　　　　　　　消防署長　様

届出者　電　話　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
防火
対象物	所在地		
	名称		主要用途		
設置
場所	用途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構造		階				
届　出　設　備	設備の種類		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の概要		
	使用する燃料・熱源・加工液	種　　　類	使　用　量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　階層欄には，屋外に設置する設備にあっては，「屋外」と記入すること。
　　　　４　設備の種類には，鉄鋼溶解炉，暖房用熱風炉，業務用厨房設備等と記入すること。
　　　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付すること。
　　　　６　※印の欄は，記入しないこと。
　　　　７　当該設備の設計図書を添付すること。