様式第１号（第５条関係）
決裁	教育長	教育次長	総務課長	課長補佐	係長	係員	

大崎生涯学習センター使用許可申請書
年　　　月　　　日
大崎地域広域行政事務組合教育委員会　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり使用したいので申請します。	
使用年月日	　　　　　年　　　月　　　日（　　曜日）	使用予定人数	人	
使用目的		
入場料又はこれに類するものの発行の有無	有	円	無	
 ◎施設（使用する施設の番号と使用時間区分に○印をつけてください。）	
番号	施設名	午前	午後	夜間	番号	施設名	午前	午後	夜間	
１	多目的ホール				２	みんなの部屋				
３	視聴覚室				４	伝統文化室				
５	研修室１				６	研修室２				
７	スタジオ				8	メディア研修室				
◎付帯設備（使用する付帯設備の番号と使用時間区分に○印をつけてください。）	
番号	付帯設備名	午前	午後	夜間	番号	付帯設備名	午前	午後	夜間	
１	金屏風				２	16ミリ映写機				
３	ビデオプロジェクター				４	ピアノ				
５	冷暖房	午前・午後　　　　時　～　午前・午後　　　　時まで　　　時間	
 □　大崎生涯学習センターの使用料について減免申請します。
１　組合又は関係市町が主催して使用のため
２　組合又は関係市町が共催して使用のため
３　関係市町の社会教育関係団体が使用のため
４　国又は県が主催して使用のため
５　関係市町の私立幼稚園，私立保育所又は私立中学校及び私立高等学校が使用のため
６　教育委員会が特に必要と認められた使用のため	
□　大崎生涯学習センターの使用を許可します。
使用料の減免	□　する（　　　　／100）	
	□　しない：理由
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
 使用料	施設	円	減免額	円	使用料合計	円	
	付帯設備	円					
□　大崎生涯学習センターの使用を許可しません。この決定について不服がある場合は，この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に，管理者に対して審査請求をすることができます。
不許可理由		

年　　　月　　　日
　大崎生涯学習センター使用許可申請について，上記のとおり決定いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大崎地域広域行政事務組合教育委員会