様式第４号（第１３条関係）
決裁	教育長	教育次長	総務課長	課長補佐	係長	係員	

大崎生涯学習センタープラネタリウム団体利用・観覧料減免申請書
年　　　月　　　日
大崎地域広域行政事務組合教育委員会　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり観覧したいので申請します。	
観覧年月日	　　　　　年　　　月　　　日（　　曜日）	
投映回	第　　　　回（　午前・午後　　　　時　　　分　～　）	
 	個人	団体	減免・無料	
一般・大学生	600円　　　　　　人	480円　　　　　　人	　　　　　　　　　人	
高校生	300円　　　　　　人	240円　　　　　　人	　　　　　　　　　人	
小・中学生	200円　　　　　　人	160円　　　　　　人	　　　　　　　　　人	
幼児	　　　　　　　　　人	　　　　　　　　　人	　　　　　　　　　人	
合計	　　　　　　　　　人	　　　　　　　　　人	　　　　　　　　　人	
□　プラネタリウムの観覧について，減免申請します。
　１　関係市町に所在する小中学校，義務教育学校，幼稚園，認定こども園，保育所・園の児童，生徒等及び引率する教職員が教育・保育上の目的として観覧するため
　２　身体障害者手帳の交付を受けている者及びその介護人が観覧するため
　３　療育手帳の交付を受けている者及びその介護人が観覧するため
　４　精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている者及びその介護人が観覧するため
　５　管理者が特に必要と認めた場合	
□　大崎生涯学習センタープラネタリウム観覧料減免を承認します。
観覧料の減免	□　する（　　　　／100）	
 観覧料	一般・大学生	円	減免額	円	観覧料合計	円	
	高校生	円	減免額	円			
	小・中学生	円	減免額	円			
□　大崎生涯学習センタープラネタリウム観覧料減免を承認しません。
不承認理由		

年　　　月　　　日
　大崎生涯学習センタープラネタリウム観覧料減免申請について，上記のとおり決定いたします。

大崎地域広域行政事務組合教育委員会